quarta-feira, 30 de maio de 2012

Protocolo de Doença do Refluxo Gastroesofágico


PROTOCOLO DE DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO


DEFINIÇÃO:

O refluxo gastroesofágico (RGE) consiste no retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago com ou sem regurgitação/vômito5, sendo comum e normal em 90% das crianças. Desses, 67% vão regurgitar até os 04 meses e 5% até os 12 meses. Ocorre espontaneamente no período pós-prandial, com duração máxima de 03 minutos, constituindo um evento fisiológico sem consequências clínicas. Vandenplas et al (1996) definiram este evento como refluxo gastroesofágico fisiológico1.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre em 10% das crianças e caracteriza-se pelo RGE com maior duração e persistência causando sintomas/complicações. A DRGE também pode se manifestar sem regurgitação ou vômito, sendo chamado de refluxo oculto.
Atualmente, existem trabalhos associando a DRGE a alterações genéticas nos cromossomos 9q22. 1-q22-3 e 13q 142, 22.
Não existem até o momento orientações específicas para o prematuro na DRGE, assim o diagnóstico, tratamento e a condução clínica são iguais para todas as crianças (prematuros ou não)10. O protocolo abaixo se estende também a adolescente com uma visão geral sobre o tema.


FISIOPATOLOGIA:

 Após a deglutição, o esôfago inicia os movimentos peristálticos primários que promovem a abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI) levando à passagem do alimento para o estômago - relaxamento induzido pela deglutição (RID). A distensão do fundo gástrico através do alimento é acompanhada por uma queda abrupta da pressão no esfíncter, ocasionando relaxamento transitório do esfíncter (RTEEI).



Os principais mecanismos envolvidos na DRGE são:
1) Relaxamento Transitório do EEI:
É o fator mais importante na fisiopatologia do RGE. Podemos ter até 50 refluxos em 24h; o esôfago se defende fazendo ondas peristálticas secundárias, quando esse limite é ultrapassado estamos diante da DRGE.
O relaxamento do esfíncter é mediado por neurotransmissores que são liberados nas sinapses nervosas do trato digestivo, entre esses mediadores temos a acetilcolina e dopamina. A acetilcolina contrai o esfíncter esofagiano, enquanto a dopamina leva à diminuição da acetilcolina.
Algumas substâncias levam ao relaxamento do EEI, entre elas temos:
β adrenérgico;
Nicotina;
Xantinas (café, coca, mate, chocolate);
Antiespasmódicos;
Bebida alcoólica e gaseificada.
2) Barreira Anti-refluxo:
Os mecanismos envolvidos na barreira anti-refluxo são:
Esôfago intra-abdominal (menor tamanho ao nascimento);
Angulo de Hiss;
Prega da mucosa gástrica;
EEI.
3) Clearance Esofágico Anormal:
Chamamos de clearance esofágico ao clareamento feito através do peristaltismo esofágico e da deglutição de saliva que por ser rica em bicarbonato irá tamponar a secreção ácida.
Durante o sono ocorre diminuição da quantidade de saliva e conseqüentemente da sua deglutição involuntária, diminuindo o clearance. Assim devemos evitar alimentação neste período.
4) Secreção Ácido-péptica:
A secreção ácido-péptica estimula o relaxamento do esfíncter, aumentando o refluxo.
Também pode provocar o chamado broncoespasmo reflexo por estímulo do nervo vago. O ataque ácido-péptico enfraquece as junções intercelulares alargando os espaços, e com isso o ácido atinge a submucosa irritando o nervo vago, que possui ramificações para os brônquios. Por isso, no ¨bebê chiador¨ que não responde ao broncodilatador, pensar em refluxo associado.
5) Esvaziamento Gástrico:
Refeições com alta carga osmolar (ex. glicose, gordura, leite de vaca) retardam o esvaziamento gástrico e com isso mantém a secreção ácida no estômago por mais tempo.
Observar que chá quente acelera o esvaziamento gástrico.

CLASSIFICAÇÃO:

A DRGE pode ser classificada em primária (decorrente de alterações motoras do trato digestivo alto) e secundária (quando há causas subjacentes que predispõem ao RGE como: infecções, malformações congênitas, lesão do SNC, drogas, alergia ao LV).

QUADRO CLÍNICO:


Refluxo Gastroesofágico Fisiológico:
Episódios de regurgitações e eventualmente alguns vômitos isolados. Não determina desconforto, interferência na aceitação alimentar e alterações no ganho ponderal.
Doença do Refluxo Gastroesofágico:
Quando os sintomas prolongam por mais de 02 anos de vida, a condição em geral passa a ser crônica podendo persistir por toda a infância e adolescência.
As manifestações clínicas podem ser dividas em:

esofágicas ou típicas: relacionadas à ação do conteúdo gastroduodenal refluindo para o esôfago.
extra-esofágicas ou atípicas: ação do conteúdo refluído sobre órgãos adjacentes ou ativação do reflexo vagal.
1)      DRGE em lactentes:
                        É importante ressaltar que em lactentes prematuros não é comum encontrarmos dificuldade de ganho ponderal associado ao RGE.
Regurgitação excessiva                                                      Irritabilidade                                              
Náuseas/ vômitos                                                                Recusa alimentar                           
Choro prolongado soluços excessivos/ engasgos               Apnéia
Interrupção das mamadas
Ganho de peso insuficiente/ falta de crescimento/ perda de peso
Cianose                                                                               Tosse crônica                                 
Bradicardia                                                                         ▪ Rouquidão/ estridor                                   
Sono agitado
O choro excessivo em lactentes nem sempre é refluxo. Podem ter períodos de 2-3h de choro por dia sem correlação com DRGE. Heine et al (2006) demonstraram que nos lactentes com cólicas excessivas não houve correlação entre choro e pHmetria esofágica alterada. Quando tinham associado ao choro regurgitações excessivas e dificuldade alimentar, detectaram muitos casos de DRGE3.
2) Apnéia (¨ALTE¨ - apparent life-threatening events):
Estudos confirmam a presença de refluxo em 30% dos casos de apnéia3. Durante os episódios de vômitos ou regurgitação podemos ter apnéia por um curto período como mecanismo protetor. A maioria dos casos de apnéia sugere alteração no mecanismo de controle da respiração e não estão associados ao RGE. Não há benefício na introdução empírica de medicamentos anti-refluxo5 .
O pico de ocorrência da ALTE é entre 1-2 meses3. O risco de perda de vida é caracterizado por apnéia, associada à cianose, palidez ou rubor, hipertonia ou hipotonia muscular, engasgo e sufocação. Os eventos de apnéia podem ser uma exacerbação da resposta fisiológica reflexa durante a regurgitação.
3) Refluxo gastroesofágico e hiper-reatividade das vias aéreas:
Mecanismos através dos quais o RGE leva ao broncoespasmo e processo inflamatório das vias respiratórias:
microaspirações para vias aéreas, mas na maioria dos casos o processo é deflagrado pela exposição ácida ao esôfago distal, que por via vagal media a resposta brônquica ou laríngea.
secreção de cininas inflamatórias que exacerbam a reatividade das vias aéreas.
a hiperinsuflação pulmonar causa retificação do diafragma, altera a função crural, desloca o esfíncter esofágico inferior para uma área de pressão negativa intratorácica, diminui a agudização do ângulo de Hiss, fatores que contribuem para aumento dos relaxamentos transitórios do esôfago inferior (RTEEI).
4) DRGE em crianças maiores e adolescentes:
dor epigástrica                                                                   azia                                     
queimação retroesternal (pirose)                                      náuseas                                          
eructação excessiva                                                                       vômitos
manifestações ORL (rouquidão; pigarro; laringites de repetição; inflamação crônica da orofaringe; erosões do esmalte dentário; aftas, otites e sinusites de repetição).



Tabela 1: Manifestações Clínicas da DRGE 3
Lactentes

Crianças maiores e adolescentes
Manifestações extra-esofágicas (qualquer idade)

baixo ganho ponderal

náusea matinal

tosse crônica

vômitos recorrentes

desconforto abdominal

sibilância/asma

recusa alimentar

eructação excessiva

rouquidão/pigarro

irritabilidade extrema

dor retroesternal

laringite de repetição

arqueamento do tronco

vômitos recorrentes

pneumonias recorrentes

apnéia/bradicardia

 

dor de garganta crônica/erosão do esmalte dentário


Diagnóstico:

O diagnóstico da DRGE é inferido quando os exames complementares mostram a frequência ou duração excessiva dos episódios de refluxo; esofagite ou uma associação clara entre os sinais e sintomas do refluxo sem outro diagnóstico5.
Os sinais e sintomas associados com o refluxo são inespecíficos para DRGE.
Os exames são úteis para:
Documentar a presença do refluxo patológico ou suas complicações;
Estabelecer a relação causal entre o refluxo e os sintomas;
Avaliar terapia;
Excluir outras doenças.

Como nenhum dos exames complementares disponíveis pode fornecer todas estas informações, devemos ser criterioso na escolha e ter pleno conhecimento da limitação de cada método.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Ultrassom Abdominal:
Baixa sensibilidade e especificidade.
Avalia apenas o refluxo pós-prandial.
Útil para diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro e má-rotação intestinal.
Não é recomendado para avaliar DRGE.

SEED:
Importante para diagnosticar anormalidades estruturais que podem causar sintomas similares com a DRGE.
Avalia disfunção e esvaziamento gástrico.
Não é útil para diagnóstico DRGE.

Cintilografia Gastroesofágica:
Avalia o esvaziamento gástrico (indicado para pacientes com sintomas de retenção gástrica) e detecta aspiração pulmonar em pacientes com sintomas respiratórios crônicos e refratários.
Baixa sensibilidade e especificidade (60-65%).
Não é recomendado como método de rotina para diagnóstico e seguimento de lactentes e crianças com DRGE5.

pHmetria esofágica de 24 horas:
Consiste no registro contínuo do pH intraesofágico, quantificando a frequência e duração dos episódios de RGE e tempo total de exposição ácida do esôfago naquele período analisado (IR= índice de refluxo).
Uma publicação conjunta das Sociedades Norte Americana e Europeia de Gastroenterologia e Nutrição considera os seguintes valores para o IR em diferentes faixas etárias5:
Lactentes: normal abaixo de 3%; indeterminado de 4 a 7% e limite superior da normalidade até 7%.
            Outras faixas etárias em crianças: anormal acima de 5%
            Adolescente e adultos: anormal acima de 6%        
Inicialmente era considerado como padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE com elevada sensibilidade e especificidade. Atualmente muitos autores demonstraram a limitação do método, pois detecta apenas refluxos ácidos (pH <4), deixando de observar os refluxos fracamente ácidos ou alcalinos.
Principais indicações: avaliação dos sintomas atípicos ou extra-esofagianos, avaliação da resposta ao tratamento dos pacientes não responsivos e para análise pré e pós - cirúrgica.

Impedanciometria intraluminal:
Acoplada à pHmetria é o método mais recente e promissor.
Detecta o movimento do conteúdo intraluminal; refluxos ácidos, fracamente ácidos e não ácidos; análise do conteúdo refluído; extensão e tempo de duração do refluxo.

Ainda não é usado rotineiramente, pois não há definições dos padrões de normalidade para as diferentes faixas etárias pediátricas.

Endoscopia:
Avalia diretamente a mucosa gástrica e está indicada nos casos de esofagite.
Deverá sempre estar associada à biópsia do esôfago distal para diferenciar DRGE e outras causas de esofagite como a eosinofílica (quando o número de eosinófilos for maior que 15 por campo) e esôfago de Barrett.

É importante resaltar que o quadro clínico muitas vezes vai nos guiar no diagnóstico e na avaliação da resposta terapêutica, pois como vimos anteriormente na descrição dos exames, a grande maioria deles não pode ser utilizado como método de rotina para diagnóstico e acompanhamento da DRGE.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL3:

Malformações e obstruções do trato digestivo: hérnia de hiato; anel vascular; estenose hipertrófica de piloro; má rotação estômago ou intestino; volvo; invaginação intestinal.
Doenças Gastrointestinais: acalasia; gastroparesia; úlcera; doença celíaca; alergia à proteína do leite de vaca; doença inflamatória intestinal; pancreatite.
Doenças infecciosas: gastroenterite; infecção do trato respiratório; infecção do trato urinário.
Doenças neurológicas: hidrocefalia; tumores; hemorragia intracraniana.
Doenças metabólicas: hiperplasia de suprarrenal; fenilcetonúria; galactosemia; acidemias orgânicas.
Tóxicas: teofilina; ferro; vitamina A e D.

TRATAMENTO:

O tratamento visa resolver ou diminuir a intensidade dos sintomas, melhorar a qualidade de vida e prevenir as complicações. Terapia conservadora e modificações no estilo de vida formam os pilares de tratamento da DRGE.
O tratamento é dividido em:

NÃO FARMACOLÓGICO:


1)      Medidas posturais:
O lactente deve ser mantido em posição vertical por um período de 20 a 30 minutos após as mamadas para facilitar a eructação e o esvaziamento gástrico.
A posição sentada piora o refluxo e deve ser evitada.
O decúbito lateral direito (DLD) deve ser evitado, pois retifica o cárdia.
A monitoração do pH demonstra mais refluxos nas posições supina e decúbito lateral em relação à posição prona5. Vários estudos comprovam uma diminuição do refluxo ácido em prono comparado ao supino7. Porém esta posição é contra indicada devido ao risco elevado de morte súbita em lactentes durante o sono7. A incidência de morte súbita aumenta cerca de dez vezes na posição prona.
Em um estudo com 24 crianças menores de 5 meses, o decúbito lateral esquerdo (DLE) foi similar ao prono e levou a um número menor de refluxo que decúbito lateral direito e supino6 . O decúbito lateral esquerdo atua fazendo pressão no fundo gástrico formando uma válvula anti-refluxo.
Um estudo recomenda DLD na primeira hora após alimentação para facilitar o esvaziamento gástrico e após este período DLE para diminuir o refluxo5.

2)      Alimentação:
Medidas dietéticas devem respeitar as necessidades nutricionais da criança.
Evitar refeições volumosas e calóricas. Estudos mostram que a redução do volume diminui a frequência do refluxo5.
O aleitamento materno produz a mesma frequência de episódios de refluxo quando comparado a lactentes alimentados com fórmula, mas com uma duração dos episódios mais curta5. Assim, permanece sendo o melhor alimento para o lactente mesmo com DRGE.
Lactentes em aleitamento exclusivo com regurgitação e vômito podem se beneficiar com a retirada do leite de vaca e ovo da dieta materna5.
O espessamento dos alimentos ou o uso de fórmulas pré-espessadas diminui a frequência diária de regurgitações e melhora o ganho de peso, mas não altera o número de refluxos (não melhora o score do refluxo, mas diminuem o número de episódios de vômitos)6. Não há evidências clínicas significativas quanto ao melhor tipo de espessante.
Um teste de curta duração, (duas semanas) com dieta hipoalergênica (hidrolisado proteico), pode ser usado antes de iniciar o tratamento medicamentoso, para afastar a possibilidade de alergia ao leite de vaca ou à soja, pois estas podem determinar um quadro clínico muito semelhante à DRGE. Não há estudos para avaliar especificamente a alergia à PTN soja em lactentes com regurgitação e vômito ou o papel da fórmula com PTN de soja no tratamento dos lactentes com regurgitação.
Wenzl et al publicou um estudo onde empregaram a pH/impedanciometria esofágica intraluminal em 14 lactentes com história de regurgitações e vômitos, para obter os parâmetros de refluxo ácido e não ácido após as refeições com fórmula padrão e fórmula AR. Observaram uma diminuição dos episódios de regurgitações e de refluxos pós-prandiais não ácidos no grupo de fórmula AR. O número de refluxos ácidos foi similar nos dois grupos, porém o volume total refluído foi menor no grupo fórmula AR21.
As técnicas de adicionar amido de cereal na mamadeira para o refluxo causam desequilíbrio na fórmula: aumentam excessivamente a densidade calórica e modificam o tempo de esvaziamento gástrico. Assim esta prática não é recomendada5.
Evitar substâncias ou alimentos que potencialmente diminuem o tônus do EEI ou aumentem a acidez gástrica, como por exemplo, antiespasmódicos (são anticolinérgicos), alimentos gordurosos, frutas cítricas, xantinas (café, coca, chocolate, mate), bebidas gaseificadas ou alcoólicas. Especialistas sugerem que crianças e adolescentes com DRGE devem evitar cafeína, chocolate, álcool e comidas apimentadas se estes provocam sintomas 5.
As crianças obesas apresentam DRGE com maior gravidade, sendo recomendada a redução de peso5.


3)      Mudanças no estilo de vida:
Não apertar as fraldas e trocá-las antes das mamadas.
Não oferecer alimentação com a criança deitada.
Evitar obstipação.
Eliminação de exposição ao cigarro é medida crucial em qualquer idade. O fumo, mesmo passivo, promove maior número de relaxamentos transitórios do EEI, piorando o refluxo.

FARMACOLÓGICO:


O tratamento farmacológico fica reservado para os casos mais graves e não responsivo as medidas anteriores após avaliação criteriosa.

1) Terapia de supressão ácida:
Promove rápida, porém transitória, redução dos sintomas pela neutralização ácida.
Devem ser usadas por curto período até alívio dos sintomas.
Entre os medicamentos temos:
a) Antagonistas dos receptores H2:
São utilizados como medida inicial no tratamento farmacológico.
Inibição seletiva dos receptores de histamina nas células parietais gástricas.
Em estudos utilizando a ranitidina observou-se taquifilaxia (após algumas semanas), o que limita seu uso a casos graves da DRGE e nas esofagites erosivas3. A taquifilaxia também é observada com os outros antagonistas de receptor H2.
Os medicamentos disponíveis são:  
Cimetidina: 20 a 40 mg/kg/dia em 2 tomadas
Ranitidina: 2 a 10 mg/kg/dia em 2 tomadas
Famotidina: 1mg/kg/dia e Nizatidina 10mg/kg/dia (pouco usadas).
b)     Inibidores de bomba de prótons (IBP):
Nos últimos anos tem sido crescente o uso de IBP para o tratamento do refluxo nas formas graves e não responsivas aos anti-H2, em crianças maiores de 1 ano. Eles têm uma eficácia maior que os bloqueadores de receptor H2.
Há vários estudos em curso utilizando IBP em lactentes nos primeiros meses de vida e em prematuros, com ótimos resultados e boa margem de segurança3.
As drogas aprovadas na América do Norte são omeprazol, lansoprazol e esomeprazol.
Na Europa somente o omeprozol e esomeprozol são aprovados.
Estudos farmacodinâmicos indicam que as crianças necessitam de doses mais                     elevadas de IBP que os adultos e adolescentes.
Um grande número de bombas de prótons é ativado com a alimentação, logo após o jejum.
Ocasionalmente a dose necessita ser fracionada em duas vezes ao dia para melhorar o efeito antiácido noturno.
Omeprazol:
Neonato: 0,7 a 2,0 mg / kg/ dia
Criança < 20Kg: 1 a 3,3 mg/Kg/dia
Crianças > 20Kg: 20 mg/dia, 1 a 2 x ao dia, 30 – 60 min antes da primeira refeição do dia e do jantar.

Efeitos colaterais5:
Podem ser divididos em quatro categorias:
a)      Reação de idiossincrasia: mais 14% das crianças. As mais comuns são cefaléia, diarréia, náusea e obstipação. Melhora com diminuição da dose ou troca do IBP.
b)     Interação de drogas
c)      Hipergastrinemia induzida por drogas: hiperplasia de célula parietal e pólipo em células do fundo gástrico.
d)     Hipocloridria induzida por drogas:
      Ocorre em 4 a 7% dos casos.
      Os mais comuns são: cefaléia, fadiga, dor abdominal, diarréia e erupção cutânea.
A supressão ácida associada às drogas anti-H2 ou IBP pode aumentar a taxa de pneumonia comunitária em crianças e adultos, gastroenterite e candidíase em crianças e enterocolite necrotizante em prematuros5.

2) Procinéticos:
Aumentam a pressão no EEI, mas não reduzem a freqüência dos relaxamentos transitórios do mesmo.
Os procinéticos atuais têm dupla ação, são procinéticos e antieméticos.
Não dispomos neste momento de procinéticos eficazes para o tratamento do RGE. Os seus efeitos adversos superam o potencial benéfico desses medicamentos no tratamento da DRGE.
Podem ser prescritos com avaliação criteriosa nos casos em que persistem os sintomas de náuseas ou plenitude pós-prandial mesmo com supressão ácida adequada.
Domperidona/metoclopramida:
São antagonistas periféricos do receptor da dopamina que estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior.

Metoclopramida:
Tem efeitos colinérgicos e seratoninérgicos.
Em uma meta-análise com sete estudos randomizados, com crianças de 1 mês a 2 anos houve redução dos sintomas com metoclopramida, mas com efeitos colaterais significativos5.
Dose: 0,1 a 0,5mg/kg/dia 3 x ao dia, 30 minutos antes da refeição.
Efeitos colaterais: letargia, irritabilidade, ginecomastia, galactorréia, sintomas extrapiramidais, cefaleia, rash, urticária, tontura.

Domperidona:
Uma revisão recente com uso da domperidona em quatro estudos randomizados, nenhum deles mostrou evidências ¨robustas¨ sobre eficácia em crianças com DRGE5.
Ocasionalmente pode causar efeito extrapiramidal5.
Dose: 0,25mg/kg/dose 3 a 4 x ao dia, 15 – 30 minutos antes das refeições.

Outros:

Betamecol (Liberan®):
Agonista colinérgico, efeito incerto e elevada incidência de efeitos colaterais.

Eritromicina:
Antagonista de receptor da dopamina.

Baclofen:
Agonista do receptor ácido gama- aminobutírico (GABA) reduz refluxo ácido e não ácido em adultos5.
Efeitos colaterais importantes. Sem estudos controlados em crianças.
           
            As evidências quanto à eficácia clínica são insuficientes para justificar o uso de rotina de: metoclopramida, eritromicina, betamecol, domperidona ou baclofen na DRGE.




Tabela 2: Resumo das medicações

Medicamento

Dose Recomendada

Reações Adversas

Antagonista de receptor H2:

Ranitidina

 

Cimetidina


2 a 10 mg/Kg/dia 2 x ao dia

20 a 40 mg/kg/dia

 2 x ao dia

Cefaléia, vertigem, fadiga, irritabilidade, erupção, constipação, diarréia, leucopenia, elevação das TRANSAMINASES, trombocitopenia.

Inibidores da Bomba de Próton

Omeprazol

0,7 a 2 mg/Kg/dia

< 20kg: 1 a 3,3mg/kg/dia

> 20kg: 20mg/dia

1 a 2 x ao dia

Cefaléia, diarréia, dor abdominal, erupção, constipação, deficiência de vitamina B12.






cirúrgico: fundoplicatura

Deve ser considerado nos seguintes casos:
              DRGE não responsivas ao tratamento clínico;
DRGE dependente de tratamento medicamentoso por longo período;
Não aderência ao tratamento medicamentoso;
Aspiração pulmonar por refluxo;
Disfunção neuromotora;
Crianças com complicações respiratórias, incluindo asma ou aspiração recorrente secundária a DRGE (são necessários estudos para confirmar esta suposição).

A DRGE pode recidivar no período pós-cirúrgico em 30 a 70%.


Complicações da DRGE:


1)                 Esofágicas:
Esofagite de refluxo;
Estenose péptica;
Esôfago de Barret;
Adenocarcinoma.

As alterações celulares são raras na infância.

2)                 Respiratórias:
Apnéia obstrutiva (causada por larigoespasmo);
Estridor, rouquidão, laringite, asma;
Tosse crônica.
Pneumonia de repetição.
O RGE pode produzir sintomas respiratórios por contato direto do conteúdo gástrico com o trato respiratório (aspiração, contato com a laringe ou microaspirações) ou por interações reflexas entre esôfago e trato respiratório (laringoespasmo ou broncoespasmo).
3)                 Otorrinolaringológicas:
Sinusite;
Otite média crônica;
Laringite; faringite.
      
                                                                                                               

Referências Bibliográficas:


1-      Vandenplas Y, Belli D., Benhamou PH et al. Current concepts and issues in management regurtitation of infants: A reappraisal. Acta Pediatric 1996; 85:531-534.  
2-      C.Kok, M. L. Kennerson, P.  J. Spring and et al. A Locus for hereditary Sensory Neuropathy with Cough and Gastroesophageal Reflux on Chromossome 3p22-p24. AM. J. Hum. Genet. 2003; 73: 632-637.
3-      Nestlé Nutrition Institution - Temas de Pediatria número 90- Refluxo Gastroesofágico.
4-      Dena nazer, Ronald Thomas and Vasundhara Tolia. Ethnicity and gender related differences in extended intraesophageal pH monitoring parameters in infants: a retrospective study. BMC Pediatrics 2005; 5:24.
5-      Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Pediatric Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498-547.
6-      Rudolph CD,Mazur Lynnette, Liptak Gregory, Baker Robert, et al. Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: Suppl. 2 S1-S32.
7-      David A Gremse, MD. GERD in the Pediatric Patient: Manegment Considerations. MedgenMed, 2004 April-June; 6(2):13.
8-      Campanozzi A, Boccia Gabriella, Pensabene Licia ET AL. Prevalence and Natural History of Gastroesophageal Reflux: Pediatric Prospective Survey. Pediatrics 2009; 123; 779-783.
9-    Anne b Chang, nancy C Cox, Joan Faoagali et al. Cough and reflux esophagitis in children: their co-existence and airway cellularity. BMC Pediatrics 2006;6:4
10-  Catherine A.Golski, Ellen S. Rome, et al. Pediatric specialists´beliefs about gastroesophageal reflux disease in premature infants. Pediatrics 2010; 125;96-104.
11-  Guia de Boas Práticas para o Cuidado Intensivo Neonatal e o seguimento de Egressos de UTI Neonatal. IFF e Secretaria do Estado de Saúde do RJ Março 2006.
12-  Jennifer Kim, Dorothy Keininger, Sra Becker and Joseph. Simultaneous Development of the Pediatric GERD. Health Qual Life Outcomes 2005; 3:5.
13-  AB Chang, NC Cox, J Purcell et al. Airway cellularity, lipid laden macrophages and microbiology of gastric juice and airways in children with reflux oesophagitis. Respiratory Research 2005; 6:72.
14-   Tadeu Fernando Fernandes. Uma Atualização no Tratamento RGE. Jornal Paranaense de Pediatria 2005; 6(3).
15-   Samer El Dika, Gordon H Guyatt, David Armstrong et al. the impect of illness in patient with moderate to severe esophageal reflux disease. BMC Gastroenterol. 2005; 5:23.
16-   Steven L. Werlin. Antroduodenal motility in neurologically handicappe feeding intolerance. BMC gastroenterol. 2004; 4:19.
17-  Rachel J. van der Pol, Marije J.Smits, et al. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011; 127: 925-935.
18-  Gremse David A. GERD in the Pediatric Patient: Management Considerations. MedGenMed. 2004 April-June; 6(2):13.
19-  Christian F. Poets, MD. Gastroesophageal Reflux: A Critical Review of Its Role in Preterm Infants. Pediatrics 2004; 113(2): 128-132.
20-   Aldo J F Costa, Giselia A P Silva et al. Prevalência do refluxo gastroesofágico patológico em Lactentes regurgitadores. J Pediatr (Rio J) 2004; 80(4): 291-295.
21-  Wenzl TG, Schneider S, Scheele F, Silny J et al. Effects of thickened feeding on gastroesophageal reflux: a placebo-controlled crossover study using intraluminal impedance. Pediatrics 2003;111:4 e355-e359.
22-   T I Omari, C P Barnett, M A Beninga et al. Mechanisms of gastro-oesophageal reflux in preterm and term infants with reflux disease. Gut 2002; 51:475-479.
23-   José Dirceu Ribeiro. Refluxo gastroesofágico e doença respiratória na infância. J Pediatr (Rio J) 2001; 72(2): 65-6.
24-  Pediatric Ge Reflux Clinical Practice Guidelines. J.  Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; V.2
Supl 2.
25-  Hu FZ, Preston RA, Post JC, White GJ, Kikuchi LW et al. Mapping of a gene for severe pediatric gastroesophageal reflux to chromosome 13q14. JAMA 2000; 284:325-334.
26-  Rocksane C Norton, Francisco J Penna. Refluxo Gastroesofágico. J Pediatr (Rio J) 2000; 76(Supl 2).
27-   Antônio Celso Calçado. Manual de Acompanhamento Clínico do Recém-Nascido de Risco, Secretaria Municipal de Saúde 1999; 42-48.
28-  Nelson Textbook of pediatrics, 19ª edição, 2011, capítulo 315, pág 1266-1270.    
29-  Gomela – Neonatology: management, procedures, diseases and drugs, 6 ª edição, 2009.

Nota de Referência Bibliográfica para os Anexos 3 e 4 que fazem parte deste material:
Toporovski M. A importância da nutrição nos primeiros 1000 dias de vida - Nutrição em situações especiais; pg 11 a 15. Adaptado de Vandenplas (2009) e Winter (2010).
 





Nenhum comentário:

Postar um comentário

Observação: somente um membro deste blog pode postar um comentário.