PROTOCOLO DE DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
DEFINIÇÃO:
O
refluxo gastroesofágico (RGE) consiste no
retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago com ou sem
regurgitação/vômito5, sendo comum em mais de dois terços das crianças saudáveis.. Ocorre espontaneamente
no período pós-prandial, constituindo um distúrbio funcional, transitório, que depende da imaturidade do aparelho digestivo sem consequências clínicas. Vandenplas et al (1996)
definiram este evento como refluxo gastroesofágico fisiológico1,31. Está classificado dentro do critério Roma IV³¹, sendo obrigatória ocorrência dessas duas características em um lactente saudável com idade entre 3 semanas e 12 meses:
1) 2 ou mais episódios diários de regurgitação por pelo menos 3 semanas;
2) Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apnéia, déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimentação ou deglutição, postura anormal.
A doença
do refluxo gastroesofágico (DRGE) caracteriza-se
pelo RGE com maior duração e persistência, causando sintomas de gravidade variável, levando a transtornos na vida diária ou a complicações³¹. A população pediátrica de maior risco para DRGE compreende as crianças com: doença neurológica³°, algumas doenças genéticas, atresia de esôfago, obesidade, hérnia de hiato, acalásia, doença respiratória crônica ³°(displasia broncopulmonar, fibrose cística, fibrose intersticial idiopática), transplante pulmonar; e crianças prematuras³°.
Publicações recentes apontam para o fato que a DRGE apresenta um impacto menor sobre o asma do que se achava2a,32 .
Publicações recentes apontam para o fato que a DRGE apresenta um impacto menor sobre o asma do que se achava2a,32 .
Atualmente,
existem trabalhos associando a DRGE a alterações genéticas nos cromossomos 9q22.
1-q22-3 e 13q 142, 22.
FISIOPATOLOGIA:
Após a deglutição, o esôfago inicia os
movimentos peristálticos primários que promovem a abertura do esfíncter
esofágico inferior (EEI) levando à passagem do alimento para o estômago - relaxamento
induzido pela deglutição (RID). A distensão do fundo gástrico através do
alimento é acompanhada por uma queda abrupta da pressão no esfíncter, ocasionando
relaxamento transitório do mesmo (RTEEI).
Os principais mecanismos envolvidos
na DRGE são:
1)
Relaxamento Transitório do EEI:
É o fator mais importante na
fisiopatologia do RGE.
O relaxamento do esfíncter é mediado
por neurotransmissores que são liberados nas sinapses nervosas do trato
digestivo. Esses mediadores são a acetilcolina e a dopamina. A
acetilcolina contrai o esfíncter esofagiano, enquanto a dopamina leva à
diminuição da acetilcolina.
Algumas substâncias levam ao
relaxamento do EEI, entre elas temos:
▪ β adrenérgico;
▪ Nicotina;
▪ Xantinas (café, coca, mate,
chocolate);
▪ Antiespasmódicos;
▪ Bebida alcoólica e gaseificada.
2) Barreira Anti-refluxo:
Os mecanismos
envolvidos na barreira anti-refluxo são:
▪ Esôfago intra-abdominal (menor
tamanho ao nascimento);
▪ Angulo de Hiss;
▪ Prega da mucosa gástrica;
▪ EEI
3) Clearance
Esofágico Anormal:
Chamamos de
clearance esofágico a depuração do seu conteúdo, feito através do peristaltismo esofágico e
da deglutição de saliva que por ser rica em bicarbonato irá tamponar a secreção
ácida.
Durante o
sono ocorre diminuição da quantidade de saliva, diminuindo o clearance. Assim devemos evitar
alimentação neste período.
4) Secreção
Ácido-péptica:
A secreção
ácido-péptica estimula o relaxamento do esfíncter, aumentando o refluxo.
5)
Esvaziamento Gástrico
QUADRO CLÍNICO:
Refluxo
Gastroesofágico Fisiológico:
Critérios de Roma IV, descritos na definição.
Doença do
Refluxo Gastroesofágico:
As manifestações clínicas podem ser dividas em:
▪ Esofágicas ou típicas: relacionadas à ação do conteúdo gastroduodenal refluindo para o esôfago.
▪Extra-esofágicas ou atípicas: ação do conteúdo refluído sobre órgãos adjacentes ou ativação do reflexo vagal.
1) DRGE em lactentes:
É
importante ressaltar que em lactentes prematuros não é comum encontrarmos
dificuldade de ganho ponderal associado ao RGE.
▪ Regurgitação excessiva ▪ Irritabilidade
▪ Náuseas/ vômitos ▪ Recusa alimentar
▪ Choro prolongado /soluços excessivos/ engasgos ▪ Apnéia
▪ Interrupção das mamadas ▪ Tosse crônica
▪ Cianose ▪ Rouquidão/ estridor
▪ Bradicardia
▪ Sono agitado
▪Ganho de peso insuficiente/ falta de crescimento/ perda de peso
▪Ganho de peso insuficiente/ falta de crescimento/ perda de peso
O choro
excessivo em lactentes nem sempre é refluxo. Podem ter períodos de 2-3h de
choro por dia sem correlação com DRGE, correspondendo a chamada disquesia do lactente. Nas primeiras seis semanas, a média de períodos de irritabilidade/choro é de duas horas podendo variar até 6 horas,. Aos 5 meses , 5% permanecerão irriquietos , não existindo evidências científicas que apoiem o uso empírico de supressão ácida em lactentes com irritabilidade, choro ou distúrbios do sono inexplicados3a.. Heine et al (2006) demonstraram que nos
lactentes com cólicas excessivas não houve correlação entre choro e pHmetria
esofágica alterada.
2) DRGE em crianças de 1 a 5 anos:
Os sintomas relatados são:
▪ regurgitação
▪ vômitos
▪ dor abdominal
▪ anorexia
▪ recusa alimentar
▪ regurgitação
▪ vômitos
▪ dor abdominal
▪ anorexia
▪ recusa alimentar
3) DRGE em crianças maiores de 5 anos e adolescentes:
Os sintomas relatados são:
▪ dor epigástrica ▪ disfagia
▪ dor torácica
▪ dor epigástrica ▪ disfagia
▪ dor torácica
▪ queimação retroesternal (pirose) ▪ eructação excessiva
▪manifestações extra-esofágicas: tosse noturna, broncoespasmo, pneumonia de repetição,sinusite crônica, laringite, erosão do esmalte dentário, rouquidão e dor de garganta.
4) Apnéia/¨BRUE¨ - (brief resolved unexplained event):
Estudos confirmam a presença de refluxo em 30% dos casos de apnéia3. Durante os episódios de vômitos ou regurgitação podemos ter apnéia por um curto período como mecanismo protetor.. A maioria dos casos de apnéia sugere alteração no mecanismo de controle da respiração e não estão associados ao RGE. Não há benefício na introdução empírica de medicamentos anti-refluxo5 .
O pico de ocorrência da BRUE é entre 1-2 meses3. O risco de perda de vida é caracterizado por apnéia, associada à cianose, palidez ou rubor, hipertonia ou hipotonia muscular, engasgo e sufocação. Os eventos de apnéia podem ser uma exacerbação da resposta fisiológica reflexa durante a regurgitação.
Tabela 1: Manifestações
Clínicas da DRGE 2a
Lactentes
|
Crianças maiores e adolescentes
|
Recusa alimentar
|
Dor abdominal/queimação
retroesternal
|
Vômito recorrente
|
Vômitos recorrentes
|
Baixo ganho ponderal
|
Disfagia
|
Irritabilidade
|
Asma
|
Distúrbio do sono
|
Pneumonia recorrente
|
Sintomas Respiratórios
|
Sintomas respiratórios
superiores(tosse crônica, rouquidão)
|
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico da DRGE é inferido quando
os exames complementares mostram a frequência ou duração excessiva dos
episódios de refluxo; esofagite ou uma associação clara entre os sinais e
sintomas do refluxo sem outro diagnóstico5.
Os sinais e sintomas associados com o refluxo são inespecíficos para
DRGE.
Os exames são
úteis para:
▪Documentar a presença do refluxo patológico ou
suas complicações;
▪Estabelecer a relação causal entre o refluxo e os
sintomas;
▪Avaliar terapia;
▪Excluir outras doenças.
Como nenhum dos exames
complementares disponíveis pode fornecer todas estas informações, devemos ser
criterioso na escolha e ter pleno conhecimento da limitação de cada método.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Ultrassom Abdominal:
▪ Baixa sensibilidade e especificidade.
▪ Avalia apenas o refluxo
pós-prandial.
▪ Útil para diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro e má-rotação
intestinal.
▪ Não é
recomendado para avaliar DRGE.
SEED:
▪ Importante para diagnosticar anormalidades estruturais que podem causar
sintomas similares com a DRGE.
▪ Avalia disfunção e esvaziamento gástrico.
▪ Não é útil para diagnóstico
DRGE.
Cintilografia Gastroesofágica:
▪ Avalia o esvaziamento gástrico (indicado para pacientes com sintomas de
retenção gástrica) e detecta aspiração pulmonar em pacientes com sintomas
respiratórios crônicos e refratários.
▪ Baixa sensibilidade e especificidade (60-65%).
▪ Não
é recomendado como método de rotina para diagnóstico e seguimento de lactentes
e crianças com DRGE5.
pHmetria esofágica de 24 horas:
▪ Consiste no registro contínuo do pH intraesofágico, quantificando a
frequência e duração dos episódios de RGE e tempo total de exposição ácida do
esôfago naquele período analisado (IR= índice de refluxo).
▪ Uma publicação conjunta das Sociedades Norte
Americana e Europeia de Gastroenterologia e Nutrição considera os seguintes
valores para o IR em diferentes faixas etárias5:
- Lactentes: normal abaixo de 3%; indeterminado de 4 a
7% e limite superior da normalidade até 7%.
- Outras
faixas etárias em crianças: anormal acima de 5%
- Adolescente
e adultos: anormal acima de 6%
▪ Inicialmente era considerado como padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE
com elevada sensibilidade e especificidade. Atualmente muitos autores
demonstraram a limitação do método, pois detecta apenas refluxos ácidos (pH <4), deixando de observar os refluxos
fracamente ácidos ou alcalinos.
▪ Principais indicações: avaliação dos sintomas atípicos ou
extra-esofagianos, avaliação da resposta ao tratamento dos pacientes não
responsivos e para análise pré e pós - cirúrgica.
Impedanciometria intraluminal:
▪ Acoplada à pHmetria é o método mais recente e
promissor.
▪ Detecta o movimento do conteúdo intraluminal;
refluxos ácidos, fracamente ácidos e não ácidos; análise do conteúdo refluído;
extensão e tempo de duração do refluxo.
▪ Ainda não
é usado rotineiramente, pois não há definições dos padrões de normalidade para
as diferentes faixas etárias pediátricas.
Endoscopia:
▪ Avalia diretamente a mucosa gástrica e está
indicada nos casos de esofagite.
▪ Deverá sempre estar associada à biópsia do esôfago
distal para diferenciar DRGE e outras causas de esofagite como a eosinofílica (quando
o número de eosinófilos for maior que 15 por campo) e esôfago de Barrett.
É importante ressaltar que o quadro
clínico muitas vezes vai nos guiar no diagnóstico e na avaliação da resposta
terapêutica, pois como vimos anteriormente na descrição dos exames, a grande
maioria deles não pode ser utilizado como método de rotina para diagnóstico e
acompanhamento da DRGE.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL3:
▪ Malformações e obstruções do trato digestivo: hérnia de hiato; anel vascular; estenose hipertrófica de piloro; má
rotação estômago ou intestino; volvo; invaginação intestinal.
▪ Doenças Gastrointestinais: acalasia; gastroparesia; úlcera; doença
celíaca; alergia à proteína do leite de vaca; doença inflamatória intestinal;
pancreatite.
▪ Doenças infecciosas: gastroenterite;
infecção do trato respiratório; infecção do trato urinário.
▪ Doenças neurológicas: hidrocefalia; tumores; hemorragia
intracraniana.
▪ Doenças metabólicas: hiperplasia de suprarrenal; fenilcetonúria;
galactosemia; acidemias orgânicas.
▪ Tóxicas: teofilina; ferro; vitamina
A e D.
TRATAMENTO:
O
tratamento tem como objetivo resolver ou diminuir a intensidade dos sintomas, melhorar a
qualidade de vida e prevenir as complicações. Terapia conservadora e
modificações no estilo de vida formam os pilares de tratamento da DRGE.
É importante lembrar que a regurgitação do lactente na maioria dos casos tende a decrescer em número e volume a partir do 6° mês, com resolução espontânea aos 12 meses e que não é necessário a intervenção medicamentosa para controle dos sinais e sintomas.
O
tratamento é dividido em:
NÃO FARMACOLÓGICO:
1)
Medidas posturais:
Não são recomendadas medidas posturais para tratar lactente com DRGE³30. Durante o sono, apenas a posição supina é indicada para todos os lactentes em decorrência do risco de morte súbita.
2)
Alimentação:
A criança em aleitamento materno apresenta a mesma frequência de episódios de refluxo quando comparado aos lactentes alimentados com fórmula, mas com uma duração dos episódios mais curtos5 . Assim, permanece sendo o melhor alimento para o lactente mesmo com DRGE.
Nos lactentes em aleitamento exclusivo manter a livre demanda observando a pega, posição, tempo prolongado de sucção não nutritiva e intervalo entre as mamadas.
Nos que não respondem as medidas anteriores considerar a retirada do leite de vaca e derivados da dieta materna por 2- 4 semanas.5,6a
Alimentação Artificial:
Recomenda-se ajustar o volume e a frequência conforme a idade e peso evitando a superalimentação e mantendo taxa calórica adequada.
Espessamento da dieta: reduz o número de episódios de refluxo e o volume, aumenta o número de dias sem regurgitação, reduz os sintomas como choro e irritabilidade porém não exercem efeitos importantes nos índices de refluxo ácido. 6,6a,30.
Não há evidências clínicas significativas quanto
ao melhor tipo de espessante.30.
Nos casos em que não respondem as medidas acima devemos utilizar a formula com o hidrolisado proteico ou aminoácidos, por 2-4 semanas antes de
iniciar o tratamento medicamentoso, para afastar a possibilidade de alergia à proteína do leite de vaca que cursa com um quadro clínico muito
semelhante à DRGE6a,30. É importante lembrar que esses pacientes apresentam também hipersensibilidade à proteína de soja, que deve também ser evitada.
O excesso de peso está associado a maior prevalência de DRGE.5,30.
Os pediatras devem
estar cientes que existe uma provável associação entre espessamento do leite e
enterocolite nos prematuros em cuidados de terapia intensiva neonatal e nos primeiros 30 dias de alta hospitalar.6a.
FARMACOLÓGICO:
O tratamento farmacológico fica
reservado para os casos mais graves e não responsivo as medidas anteriores após
avaliação criteriosa.
Anti - ácidos:
O guideline da ESPGHAN sugere a não utilização de anti-ácidos/alginatos para tratamento crônico de lactentes e crianças com DRGE.³°
a) Anti-ácidos/alginatos:
O efeito protetor por curto período, exigindo várias doses para a proteção.
b) Antagonistas dos receptores H2:
Podem ser usados nos casos de esofagite por refluxo em lactentes e crianças quando os IBP não estão disponíveis ou contra-indicados³°.
Inibição
seletiva dos receptores de histamina nas células parietais gástricas.
A taquifilaxia limita seu tempo de uso, sendo recomendado um período de tratamento de no máximo 6 semanas 3,6a.
Em 31 de Agosto de 2020 a ANVISA proíbe a comercialização, distribuição, fabricação, manipulação, importação e propaganda de todas as apresentações do medicamento cloridrato de ranitidina; devido a possibilidade de formação de N- nitrossodimetilamina( agente cancerígeno) originada pela degradação da ranitidina, de forma espontânea dentro das formulações.
A cimetidina está liberada pela ANVISA a partir de 12 meses.
b)
Inibidores de
bomba de prótons ( IBP):
Os IBP são a primeira escolha para o tratamento da esofagite em lactentes e crianças com DRGE³°
- Tempo de uso 4-8 semanas.
- O seu efeito não diminui com o uso crônico.
- Deve ser administrado pela manhã em jejum, aguardando 30 para a primeira refeição.
Atualmente FDA liberou para uso nos EUA o omeprazol e o esomeprazol para lactentes a partir do primeiro mês de vida com quadro comprovado de esofagite. No Brasil o omeprazol é liberado pela ANVISA a partir de 1 ano de idade.
Os Efeitos colaterais podem ser divididos em quatro categorias 5,5a:
a) Reação de idiossincrasia: mais 14% das crianças. As mais comuns são cefaléia, diarréia, náusea e obstipação. Melhora com diminuição da dose ou troca do IBP.
b) Interação de drogas
c) Hipergastrinemia induzida por drogas: causam alterações benignas como hiperplasia de célula parietal e pólipo em células do fundo gástrico (exigem monitorização ao longo do tempo).
d) Hipocloridria induzida por drogas: tem sido associada a pneumonia comunitária, gastroenterites, sepse, candidíase e até enterocolite em prematuros.
No uso crônico recomenda-se monitorar os níveis de vitamina B12 , ferro e o aparecimento de osteopenia.
▪ Omeprazol:
Dose:
Criança < 20Kg: 10 mg/dia
Crianças > 20Kg: 20 mg/dia
0,7mg/kg/dia até 3,5mg/kg/dia
Não há dados que comprovem a absorção adequada do omeprazol com a abertura da cápsula e dissolução dos grânulos em meio líquido ou cremoso. As soluções líquidas manipuladas não conferem estabilidade ao produto.
A melhor forma de apresentação é o comprimido dispersível (MUPS)
▪ Esomeprazol:
Recomendado a partir de 12 anos pela ANVISA.
2) Procinéticos:
Não dispomos neste momento de procinéticos eficazes para o tratamento do DRGE. Os seus efeitos adversos superam o potencial benéfico. A recomendação atual é não utilizar procinéticos no tratamento da DRGE30.
As evidências quanto à
eficácia clínica são insuficientes para justificar o uso de rotina de:
metoclopramida, bromoprida, eritromicina, betamecol, domperidona ou baclofen na DRGE.
O baclofen pode ser considerado antes da cirurgia nos casos de DRGE que não respondem ao tratamento³°.
Cirúrgico:
Fundoplicatura:
Deve ser considerado nos seguintes casos:
▪Tratamento medicamentoso de uso crônico para controle de sintomas da DRGE;
▪Doenças crônicas ( disfunção
neuromotora, fibrose cística) com risco aumentado de complicações relacionadas a DRGE;
▪ Sintomas refratários ao tratamento adequado, após exclusão de doenças adjacentes;
▪ Crianças com
complicações que ameaçam a vida(falência cardiorrespiratória) após falha no tratamento medicamentoso.
A DRGE pode recidivar no período pós-cirúrgico em 30 a 70%.
Desconexão esôfago gástrica total
Consiste em uma técnica cirúrgica onde é feita a anastomose esôfago jejunal mais gastrostomia.
Não deve ser usada como primeira linha de tratamento cirúrgico, porém pode ser utilizada em crianças com problemas neurológicos que não responderam a fundoplicatura.
Alimentação Transpilórica:
Pode ser utilizada quando o paciente é refratário ao tratamento clínico sendo uma alternativa a fundoplicatura.
Quando encaminhar para o especialista?
▪ Pacientes refratário ao tratamento farmacológico em 4 a 8 semanas.
▪ Paciente com sinal de alarme ou sintomas que sugerem doença gastrointestinal subjacente.
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